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索 引  号: 003143138/201807-00007 信息分类: 政策与标准 / 卫生、体育
发布机构: 屯溪区卫生和计划生育委员会 发文日期: 2018-07-10
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名       称: 屯溪区新农合大病保险统筹补偿实施方案(2018年)
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屯溪区新农合大病保险统筹补偿实施方案(2018年)

发布机构:    屯溪区卫生和计划生育委员会     发布日期:2018-07-10     信息来源: 屯溪区卫计委     浏览次数:218

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为有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,减轻高额费用患者经济负担,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔201557号)以及安徽省卫计委《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)》(卫基层秘〔2017558号)的精神要求,结合实际,制定本实施方案。

一、资金筹集

2018年度新农合大病保险资金按照合同约定金额从新农合基金累计结余中予以安排,切块列支。2018年度内出生的新生儿随父母自动参合,大病保险补偿随父母享受,父母一方参合的,新生儿补偿待遇享受一半。

二、资金管理

2018年度屯溪区新农合大病保险工作由商业保险机构承办,大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户,大病保险业务须实行封闭运行。专账管理、专项核算,新农合大病保险资金年度结余部分,全部返还新农合基金财政专户;政策性亏损部分,由新农合基金与商业保险机构分别承担;非政策性亏损,全部由商业保险机构承担。

三、资金用途及合规费用范围

(一)资金用途

新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。2018年度新农合大病保险盈利率为2%

(二)合规费用范围

参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿,新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围,多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围:

1.新农合起付标准以下个人自付部分。

2.在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。

3.门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。

4.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

5.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

6.单价超过0.5万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目,超过0.5万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类项目按照(0.5万元*数量)计入合规费用。

7.单价(计价单位:支、瓶、盒)超过1万元的药品,超过1万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类药品按照(1万元*数量)计入合规费用。

8.单价(最小使用计价单位)超过3万元的医用材料,超过3万元以上部分的费用(系统设置最高限价)。即:该类医用材料按照(3万元*数量)计入合规费用。

9.临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

10.参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。

11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

12.超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用(大病保险系统设置最高限价)。

13.享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。

14.意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作除外)、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

16.统筹地区规定的其它不列入合规范围的医药费用。

四、补偿标准与补偿办法

(一)起付线及补偿封顶线

2018年度大病保险起付线为1.5万元,困难群体大病保险起付线降至1万元。困难群体对象范围由省政府或省级民政、扶贫等部门另文规定,且由区民政部门资助参加本年度新农合的对象。2018年度大病保险补偿累计最高不超过25万元。

(二)合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线(多次住院的,累计计算)-大病保险起付线。

新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者,新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

(三)大病保险分段补偿比例

大病保险起付线以上合规可补偿费用分费用段设定补偿比例,各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例(%

费用分段

补偿比例(%

0-5

55%

5-10

65%

10万以上

75%

20万以上

80%


五、大病保险报销

(一)自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。

(二)报销次序。参合患者先办理新农合补偿,后办理大病保险补偿。

自行购买商业保险的大病患者,原则上先办理商业保险报销,再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)申请新农合报销及新农合大病保险报销。

重复参加基本医疗保险的,不得重复报销,一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的,不得享受新农合大病保险报销待遇。原则上在参合年度次年3月份之前完成结报服务。

(三)补偿材料

1.大病申请表;

2.申请人本人身份证或户口簿复印件;

3.新农合补偿结算单(病人留存联原件或加盖原件收取单位公章的复印件);

4.其他需提供的证明材料。

六、其它

1.本方案从201811日起实施,参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间及规定一致。

2.本方案由区卫计委、区财政局共同负责解释。