【主要负责同志解读】局党组书记、局长毛志英解读《关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》

一、政策背景和依据

根据《2021年全省医疗保障工作要点》要求，在总结12个试点县（区）开展基层医疗机构日间病床按病种付费的基础上，按照《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》要求，起草了《关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知》（以下简称《通知》）。

二、制定意义和总体考虑

贯彻落实省委省政府关于深化医疗保障制度改革要求，支持基层医疗机构发挥健康“守门人”作用，不断推进分级诊疗格局，推动中医优势病种和适宜技术发展，努力向参保患者提供更加优质医疗保障服务。

三、研判和起草过程

根据试点地区做法，省医保局草拟了文件，征求各市医保局及局各处室、中心意见，修改完善后，在4月12日至13日的全省DRG和DIP试点工作推进会，进行会议讨论。收集各市意见后，省医保局对支付办法、疾病名称、疾病编码等做了再次完善，并第二次征求各市医保局及局各处室、中心意见，共收到16条意见，吸纳10条意见。围绕病种及其编码，省医保局反复与各市医保局对接联系，并在比较各地意见的基础上予以确定。之后，省医保局去函省卫生健康委征求意见，并达成一致意见。在此基础上，省医保局在网站面向社会征求意见，时间为2021年8月20日至9月20日，未收到意见建议。期间，省医保局向国家医保局汇报文件起草情况，并做进一步修改完善。9月27日，文件通过了省医保局规财法规处的合法性审查。同时，文件也经省医保局局长办公会审议通过。

四、工作目标

各试点地区医保、卫健部门要坚持以人民为中心思想，本着实事求是原则细化试点实施方案，科学拟定临床诊疗规范、合理确定临床路径表单、病种医保支付标准（或费用定额）、医保报销比例及患者付费比例，做好与DIP、DRG付费政策的衔接，加强政策宣传，提高政策知晓率和执行力。

五、主要任务

《通知》包括五个部分。

第一部分，总体要求。主要明确了日间病床按病种付费的内涵及工作要求，并对医保、卫健部门的职责做了界定。

第二部分，实施范围。主要明确了哪些医疗机构可以开展，即只限于乡镇卫生院或社区卫生服务中心。同时明确了哪些病种可以实施，提出了“原则上在中医备选病种中选择不超过10个病种，在西医备选病种中选择不超过10个病种”的要求。

第三部分，报销办法。主要明确了病种医保支付标准和报销比例确定的原则，医保基金如何与医疗机构结算，患者如何承担费用，不予报销的范围以及其他相关支付规定。文件明确要求“各试点地区要严格执行国家医保待遇清单，基层医疗机构日间病床按病种付费的病种治疗费用（包括药品、耗材、医药服务项目等）必须全部在医保目录范围内”。

第四部分，规范管理。主要从计费管理、病区管理、诊疗管理、监督管理、监测分析等五个方面作出规定。明确提出“诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊察费、检查化验费、药费等全额计算”“享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理”“未按照规定临床路径表单进行治疗的，不执行日间病床按病种付费”“各试点地区医保经办部门要与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签署补充协议。要积极探索智能监控等信息化监管方式，结合现场检查、病历审核进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用”等具体要求。

六、创新举措

1. 文件严格落实《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》要求，对不予报销的范围做出明确界定。

2. 考虑到日间病床的实际特点，从减轻患者负担的角度，文件明确规定“诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊察费、检查化验费、药费等全额计算。”

3. 为保障日间病床治疗效果，文件明确规定“治疗天数未达到临床诊疗规范（路径）规定天数的70%或当次诊疗医药费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行”。

七、保障措施

各试点地区医保经办部门要与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签署补充协议。要积极探索智能监控等信息化监管方式，结合现场检查、病历审核进行综合管控，防范日间病床按病种付费滥用乱用。发现违规行为，按《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议等相关规定予以严肃处理。

八、注意事项

1．患者在一次诊疗过程中，同时实施两个以上病种诊疗的，按照定额最高病种结算。合并试点病种之外的疾病，按规定合理诊治及收费。

2．患者在统筹区内同一医疗机构一年度内，同一病种享受日间病床按病种付费政策原则上不超过4次。

3．治疗天数未达到临床诊疗规范（路径）规定天数的70%或当次诊疗医药费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行。患者病情加重，需要转科转院住院治疗的，应由主治医生提出申请，医院负责人签字确认，方可退出日间病床按病种付费，按照普通住院医保政策报销。

4．日间病床按病种付费中医保基金支付的定额计入患者当年医保封顶线基数，纳入医疗机构总额预算和县域医共体打包付费总额内。

5．日间病床按病种付费仅在统筹区试行，异地就医暂不实行

九、政策咨询方式

单位：屯溪区医疗保障局

电话：0559-2597259