屯溪区医保局“十三五”完成情况

一、完成机构设置，完善基本医疗保险政策

屯溪区医疗保障局于2019年3月11日正式挂牌，先后承接卫健委、人社、发改和民政部门等有关职能，将三大医保、生育保险、医疗救助、药品和医疗服务价格和药品集中采购等统一归并到医疗保障局管理。2020年根据机构编制设置，成立屯溪区医疗保障基金管理中心和权益管理中心，分别负责医保待遇经办和征收接转业务。

按照国家及省、市部署，2019年7月1日起执行统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策，在缴费标准、补偿待遇、参保人群和基金征缴等方面实现统一。2021年，将生育保险和城镇职工医疗保险全面合并，提高基金抗风险能力。

二、完成全民参保任务，创新征缴方式改革

实现了与人社的征缴职能划转，通过跟班学习、业务培训、流程再造、统一标准，规范医保业务经办管理，实现医保征缴业务独立经办。全力推进全民参保工作，确保应保尽保，顺利完成参保任务，2019年参保率达100.85%（户籍占比），2020年城乡居民医保实际参保人数为11.23万人，参保率达99.12%（常住人口占比）。

改革征缴方式，签订参保人、银行、税务三方协议，由过去村组干部上门收取现金缴纳的方式，统一调整为从屯溪农商银行发行的社保卡或银行卡（存折）中代扣，极大地提高了参保缴费准确率和经办效率。

三、做好基金运行分析，深化支付方式改革

（一）确保医保基金运行安全

截至2021年9月，全区城镇职工统筹基金结存1845.64万元（2019年城镇职工基本医疗保险基金收入8939.95万元，基金支出6829.55万元；2020年基金收入9166.57万元，基金支出7788.89万元；2021年1-9月基金收入8125.11万元，基金支出6669.49万元），可支撑约4.29个月。城乡居民医疗保险基金累计结余8766.08万元（2019年城乡居民基本医疗保险基金收入8590.09万元，基金支出7179.77万元；2020年基金收入8334.61万元，基金支出6568.76万元；2021年1-9月基金收入9855.35万元，基金支出7170.89万元），可支撑约11个月。

（二）落实新冠疫情防控医保政策

落实对企“缓、减、退”政策，惠及1836家企业，减征期限为2020年2月至4月三个月，全区共计减征企业职工医疗保险费约560万元。严格贯彻落实《关于做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作的通知》，按时足额上划疫苗接种费用共计1845.54万元，做好新冠疫苗接种费用联络工作，截至目前，各新冠疫苗接种单位已接种369898针次，拨付疫苗接种费用269.50万元。

四、开展打击欺诈骗保行动，做好“两定”机构管理

（一）开展专项行动

一是建成区医保基金监管专家库，统筹局机关及二级机构人员，组建稽核检查队伍，率先在全市聘请首批社会监督员27名。制定了打击欺诈骗保专项整治方案，完善行政执法“三项制度”、记录信息调阅监督、执法音像记录管理等制度。二是通过自查、专项检查、第三方购买服务、区县互查等方式，做好基金审核，并要求医药机构限期整改。三是落实查处结果，2019年开展“两定”机构检查152次，查处违反规定定点医药机构54家，约谈整改6家，暂停结算2家，共扣减、追缴医保基金18.5117万元。2020年开展“两定”机构检查274次，暂停结算药店2家，约谈整改38家次，共扣减、追缴医保基金167.02万元。

（二）严格协议管理

签订“两定机构”管理协议，严格进行协议管理，建立联席会议制度，强化统筹协调，实现联合部署、联合检查和联合惩戒。加强医保方案关政策业务培训，截至目前，针对143家“两定机构”的培训学习达12次。落实长三角一体化发展工作要求，严格贯彻落实医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录动态调整政策。

五、推进医保信息化建设，优化服务模式

（一）顺利整合信息系统

进一步优化“互联网+医保”服务模式，整合我区城镇居民医保系统和新农合信息系统，实现了全区医院管理信息系统（HIS系统）和医疗保险管理信息系统的数据对接。参保登记、审核结算、待遇支付等各类业务都可在新的信息系统内统一办理，简化了操作流程，提高了办事效率。

（二）大力推广电子凭证

实现我区参保人员在定点医疗机构就医和定点零售药店购药时可通过医保电子凭证直接完成医保支付结算。截至目前，屯溪区共96868人激活医保电子凭证，刷码人次36228次，刷码金额278.78万元，电子凭证激活率达65.30%，排名全市第二，获市局书面通报表扬。

（三）切实提升便民服务

从2021年1月1日起，执有特慢病证的城镇职工、城乡居民医保参保人员发生的特慢病门诊医药费用可以在全市乡镇卫生院、社区服务中心及二级以上定点医疗机构通过医保信息系统直接结算。开通“网上办”“掌上办”“7×24小时随时办”等服务模式，设立网上办事大厅，并依托“皖事通”和国家医保服务平台APP,提供信息查询、证明打印、参保登记、医保关系转移等网上服务。

六、落实各项医保待遇政策，增加民生福祉

（一）实现医保托底保障功能

2019年，城镇职工医疗救助391.56万元,城镇居民大病保险享受补偿915人次，大病保险补偿237万元，实际支付比例为60%。2020年资助困难群众参保5430人，住院和门诊救助共计2139人次，直接救助资金支出424.62万元。2020年城乡居民大病保费已赔付到位1193人次计386万元，城镇职工大病保费已赔付到位116人次计138.85万元。

（二）落实特慢病管理服务

进一步加强对城乡居民医疗保险慢性病管理，严格执行安徽省慢性病门诊用药目录，优化慢性病申报时间，严把慢性病申报鉴定。截至目前，屯溪区享受城镇职工医保特慢病待遇的参保患者共4027人，享受城乡居民医保特慢病待遇的参保患者共6141人。

（三）完成“两病”用药保障机制

优化城乡居民基本医疗保险高血压、糖尿病门诊用药保障机制。2020年，我区门诊“两病”享受待遇共396人；2021年截至目前，我区门诊“两病”享受待遇共1495人，其中糖尿病515人，高血压980人。

七、实施药品带量集中采购，减轻群众负担

组织相关医疗机构与屯溪区人民医院签订了委托协议，促进公立医院优先使用中选药品。目前共有第一批25种、第二批32种、第三批55种，第四批45种中选药品在我区落地，覆盖了多个治疗领域，均超额完成约定采购量任务，药价平均降幅达53%，最高降幅达98%，有效实现了药品价格下降，群众用药负担减轻，药品用药质量提升。