屯溪区医保局2024年工作总结和2025年工作计划

一、2024工作总结

（一）完成参保目标任务。截至2024年11月20日，2024年度城乡居民医保参保缴费108736人，共4131.97万元，征收完成率达到98%。城镇职工医保参保人数44822人，比上年同期增长2072人，增长率为4.93%。

（二）助力乡村振兴战略。截至目前，特殊困难群体人员参保率达100%，其中：医疗救助资金资助特困供养人员参保185人、低保对象2691人、监测对象53人，资助总金额为98.18万元；医疗救助11899人次，救助资金支出412.85万元。协助开展乡村振兴相关工作，及时提交预警信息，同步反馈各镇核实。局领导带队分组走访所有监测户，办理特慢病证451件。

（三）强化医保基金监管。完成164家定点医药机构医疗保障服务协议网上签订工作，拟定专项整治行动工作方案，开展“六进”宣传11场次。开展全覆盖现场检查，完成定点医药机构检查全覆盖，共处理定点医药机构25家次，约谈整改2家，追回、拒付违规医保基金191450.56元。升级改造118家定点医药机构医保结算系统，将药品追溯码应用于智能监管系统，采集了约2万条追溯码信息。

二、2025年工作计划

（一）持续推进全民参保行动。按照省、市部署，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续原则，谋划2025年城乡居民医疗保险征缴工作，对参保数据进行摸排比对，做到查缺补漏。建立健全参保登记管理机制和特殊困难人口参保核查联动机制，以医疗保险费征收为契机，进一步完善应参保人员信息数据库，由各镇、街一一排查，确保应保尽保。

（二）落实“高效办成一件事”。推动线下服务“只进一门”，将服务送到群众和企业身边，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。推动异地事项跨域办，优化关系跨地区转移接续等服务，持续完善异地就医直接结算服务。推动线上服务“一网通办”，实现更多医保服务网上办、掌上办、视频办，提高全程网办水平，提供智能化办事引导，实现更多事项“免申即享”。推动诉求“一线应答”，不断提升医保咨询服务接办效率。提高“人性化”服务水平，推动传统服务模式和智能化服务创新并行，缩小服务体验差异，保障不同人群平等享受服务。

（三）创新基金监管方式方法。创新开展联合执法，探索开展与公安、卫生健康、财政、市场监管等部门的协调联动，加强信息共享和数据比对，强化案情通报，探索联合执法。针对涉嫌欺诈骗保的违法违规案件，及时移送公安、纪检监察机关，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，深度净化医保基金运行环境。创新实现信用监管。加快建立基金监管信用体系，推动实施分级分类监管，针对定点医药机构和医保医师等主体，完善医保监管信用评价指标体系。建立健全守信激励和失信惩戒机制，进一步发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用，切实守护医保基金安全。

（四）推进药品集中采购落地。常态化开展药品、高值医用耗材集中带量采购工作，扩大集中带量采购的品种和覆盖范围，进一步加强药品集中采购和使用试点政策宣传，完成本年度药品集采任务。开展督查检查，严格落实惩戒约束机制，做好国家和省带量采购药品、耗材的落地执行工作，降低患者个人经济负担；妥善处理各医疗机构在平台采购中的相关问题，切实做好4+7药品采购服务保障工作。继续常态化推进口腔植体集中带量采购，做好相关政策宣传，将“种植牙进集采”这一惠民政策落到实处，及时收集医疗机构在平台采购中遇到的各种问题，建立台账，对症下药。

（五）夯实医保兜底民生保障。继续做好资助参保、困难群众救助、监测预警工作，进一步减轻我区困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范化解因病致贫返贫风险。继续配合各镇做好“疑似慢病人员”的跟踪宣传监测工作；利用医保结算系统常态化排查疑似慢性病未办证人员信息，及时推送给各镇核实，为符合条件的群众第一时间申请办证，力争应办尽办。继续坚持上门入户，深入低保、特困、监测户及慢病居民家中面对面了解就医及医保报销情况、慢特病证办理等情况，有针对性地向他们讲解医保报销政策。

（六）拓宽“一体化通办”服务范围。巩固扩大“跨省通办”事项范围，利用政务服务“跨省通办”服务专区，丰富网上办事引导、智能客服功能，提供更加简单便捷、好办易办的服务。增加基层服务示范点，进一步将28个服务事项下放到基层，真正打造“家门口”的医保服务点。窗口服务全年“不打烊”，节假日有值班人员办理医保高频急事，提供预约服务，并为行动不便群众提供“上门办”。

（七）提升医保基层队伍服务能力。持续加强区、镇（街）联动调度，畅通群众诉求渠道，精准对各类医保问题把脉会诊，建立屯溪区医疗保障局党员干部包保联系机制、开展镇街医保经办人员实操跟训、实施区镇两级医疗保障工作联席会议制度等3项创新举措，突出上挂、下沉和联动效用，进一步推动党员干部深入基层，充分发挥党员干部先锋模范作用，收集参保群众、医药机构工作人员、企业等群体的问题建议，做好部门协调，切实解决问题。持续加强行风建设，创新服务举措、规范服务行为、优化办事流程，实现服务环境、行为、流程标准化。激发基层医保内生动力，对基层医保队伍强化理论和业务培训，加大医保政策宣传，不断充实医保力量，打造一支砥砺初心、牢记使命的医保队伍。