城镇居民基本医疗保险实施办法

一、目标任务和基本原则

（一）目标任务。对未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民基本医疗保险进行制度安排，2018年城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人数达到5.9万人；政策范围内住院费用基金支付比例稳定在75%左右。

（二）基本原则

1.医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有节余原则。

2.属地管理原则。筹资、保障水平与当地经济发展水平和各方面承受能力相适应。

3.住院和门诊统筹相结合原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊慢性（特殊）病、普通门诊费用。

4.权利与义务相对应原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费，实行费用分担机制。

5.统筹安排原则。做好居民医保与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

二、具体内容

（一）覆盖范围。城镇居民基本医疗保险覆盖除应参加职工基本医疗保险以外的其他所有城镇居民。主要对象为：本地城镇非从业居民、少年儿童和在校学生；居（暂）住在城镇的本地农村居民、少年儿童和在校学生；居（暂）住在城镇的外地城镇及农村居民、少年儿童和在校学生；在城镇就（从）业应参加职工基本医疗保险、但本人缴费确有困难的进城务工人员和灵活就业人员；其他应当参加居民医保的人员。

（二）资金筹集。城镇居民基本医疗保险资金筹集由个人缴费和财政补助两部分组成。

1.个人缴费。居民医保实行按年缴费制度。2018年居民医保缴费标准为每人220元。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民医保给予缴费补助。

2.财政补助。2018年居民医保各级财政补助标准为490元/人。其中中央财政承担282元/人，省财政承担156元/人，区财政配套52元/人。

3.困难群体补助。全面落实困难人员参加居民医保个人缴费补助政策。对经区民政、卫健、残联等部门核定的参保困难人员个人缴费进行补助，其中给予城镇低保居民中的三无人员、计划生育特殊困难家庭中的特别扶助对象个人缴费全额补助，给予城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和低收入家庭的未成年人个人缴费不低于50%的比例补助。

4.资金拨付。建立和完善居民医保财政补助机制，将财政补助资金纳入各级财政预算，及时、足额拨付到位。各级财政补助资金直接划入区财政专户，审核结算办法按照国家和省、市有关规定执行。

（三）参保缴费

1.参保登记。符合参保条件的居民可在户籍地或居（暂）住地的镇、街道社区办理参保登记。除黄山职业技术学院、黄山学校外，2018年屯溪地区各类其它学校不再统一办理在校学生居民医保参保登记，调整为在学生户籍地或居（暂）住地的镇、街道社区办理参保登记。

新生儿实行“落地”参保政策。新生儿（一周岁之内）在办理本地城镇户籍登记后，监护人可携带相关资料到屯溪区医保中心办理居民医保参保登记缴费。出生3个月内参保登记缴费的，自出生之日起享受居民医保待遇；出生3个月后参保登记缴费的，自参保登记的次月开始享受居民医保待遇。

2.费用征收。参保居民个人医疗保险费由地税部门负责征收。参保居民应当在每年12月15日之前缴纳下一年度的医疗保险费。

（四）待遇水平

1.普通门诊待遇。一个结算年度内，参保人员在约定的普通门诊定点医疗机构就诊，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，先由个人累计承担起付标准50元，起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊统筹基金支付比例为70%，单次门诊统筹基金支付限额为100元，年度门诊统筹基金累计最高支付限额为300元。

2.住院保障待遇。政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在75%左右。进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例，基金支付重点向基层医疗机构倾斜，引导参保群众在基层协议医疗机构就医，促进分级诊疗。

（五）保障周期。地税部门在2018年扣缴的医疗保险费为参保居民2019年度应缴纳的个人医疗保险费，其保障周期为2019年1月1日至12月31日。

三、统筹层次

居民医保实行市级统筹，全市统一覆盖范围，统一筹资政策，统一保障待遇，统一目录管理，统一定点管理，统一基金管理，统一经办服务流程和医保信息系统。

四、医疗保险管理

（一）医保基金管理。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理，单独列账，专款专用。同时，按照社会保险基金管理有关规定，健全完善基金财务制度，规范基金核算和管理，加强基金风险防范和运行预警，将基金结余控制在合理的水平；健全完善医保内控制度，促进医保工作规范、透明、高效运行；加大监督检查力度，防止挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为发生，确保基金安全。

（二）支付方式改革。强化基金预决算管理，全面落实医疗保险付费总额控制为基础，以促进医疗机构规范行为、控制成本、合理收治为目标，重点推进按病种付费工作，2018年按病种付费不少于100个病种；对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，推行按床日付费；进一步开展基层医疗卫生机构门诊统筹和家庭医生签约服务，稳步推行门诊按人头付费，明确按人头付费的基本医疗服务包范围和内容。

（三）医疗服务监管。参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定，进一步完善居民医保医疗服务管理的相关政策，合理确定居民医保医疗服务范围；加强和完善医疗服务协议管理，督促协议内容落实，强化对定点医疗机构执行医保政策行为的考核，将考核结果与医保基金支付挂钩，对医保协议机构实行动态的准入退出机制；全面推进医保智能审核和实时监控建设，提高对医疗服务的监管水平。

（四）经办管理服务。运用“互联网+人社”等手段，优化参保缴费、就医及备案、报销等手续，做到经办业务公开透明、方便快捷、科学高效。同时，根据医疗保险事业发展的需要，加强医保经办机构能力建设，通过经办体制改革创新、加强社区社会保障服务平台建设、购买服务、人员培训和提升医保信息化水平等方式，提升经办管理和服务能力。

区财政部门要做好相关经费的保障工作，按照居民医保个人医疗保险费征收额3%的比例安排必要的工作经费，确保代办机构经费支出。代办工作经费主要用于各代办机构的代办开支。

五、工作要求

（一）加强组织领导。切实提高居民医保民生工程重要性的认识，加强组织领导，强化部门配合，做好督查指导，抓好贯彻落实，精心组织实施。

（二）加强基础工作。做好居民医保基础工作，按要求做好月度和信息报送工作，畅通省、市信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况和联系方式等基本数据，并按省、市民生办要求做好社情民意调查数据报送工作。

（三）做好舆论宣传。强化居民医保民生工程宣传，在充分利用广播、电视、报纸、网络等宣传的同时，充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用，全面宣传城居民医保政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等，提高宣传的针对性，积极引导广大居民参保续保，进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。