昱东街道关于转发《2021年度屯溪区城乡医疗救助实施办法》的通知 

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）文件精神，根据《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 国家税务总局 安徽省税务局 安徽省扶贫开发工作办公室关于做好2020 年城乡居民医疗保障工作的通知》（皖医保发〔2020〕15号）等文件要求,为推动城乡医疗救助民生工程项目的实施，结合我区实际，特制定本实施办法。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、目标任务

资助困难群众参保全覆盖，稳定实现特困人员、低保对象等全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度覆盖范围。住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）

（二）特困人员

（三）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）

（四）因病致困家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）

低收入医疗救助对象和因病致困家庭重病患者的认定办法按区民政局屯民社救〔2021〕51号文件执行。

四、救助范围   

（一）对低保对象和特困人员（以下简称重点救助对象）不设病种限制。

（二）对低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者实施医疗救助，须是规定的重特大病或重症慢性病。

（三）有下列情形之一的不予救助。

1.因违法犯罪、自杀、他杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

2.因整容、矫形、减肥、增高、保健、康复等发生的费用。

3.因工伤、交通事故、医疗事故等应由他方承担医疗费用和赔偿责任的费用。

4.在非定点医疗机构就医却无法出具转诊转院证明所发生的费用。

5.未参加城乡基本医疗保险所发生的费用原则上不予受理。

五、救助标准

救助对象在扣除基本医疗保险、大病保险、各类商业医疗保险、单位应报销部分及社会互助帮困等报销及优抚医疗补助后,仍难以负担的个人合规医疗费用给予按比例救助。

（一）重点救助对象不设起付线，按个人负担的合规医疗费用的70%比例给予救助，年救助封顶线为1万元/人/年。

（二）低收入医疗救助对象及因病致困家庭重病患者，申报医疗救助须患大病或重症慢性病，救助起付线为1.5万元，起付线以上部分按个人负担的合规医疗费用的50%比例给予救助，年救助封顶线为0.8万元/人/年。

（三）对符合救助条件的0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病、先天性心脏病等患儿的医疗救助，按照《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）确定的医疗救助标准执行。

对经上述各种保险报销（含保底报销）或医疗救助后，剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象，由区医保部门根据救助对象需求、医疗救助基金等情况酌情予以再次救助。

六、救助方式

（一）参保补贴

对特困人员、低保对象参加当地城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴。其中，对特困人员给予全额补贴；对低保对象给予定额补贴，定额补贴标准根据上级文件要求及我区医疗救助基金筹集情况另行通知。当年应完成下年度参保资助工作。

（二）住院救助

对救助对象实施住院救助（含特殊慢性病门诊治疗费用）。对实行按病种付费后无法区分合规医疗费用的，合规医疗费用以执行按病种付费政策、各种补充医保报销后剩余的医疗费用确定。

（三）门诊救助

对救助对象发生的经基本医疗保险和各类补充医疗、商业保险等报销及优抚医疗补助后的门诊合规医疗费用（含常见慢性病）给予医疗救助。门诊合规医疗费用参照门诊政策范围内费用规定执行。当年个人负担的合规门诊治疗费用均可视同住院费用（与当年住院费用累计计算）。实施慢特病门诊救助受理时间原则上安排在市、区医疗保障基金管理中心结算完毕之后。

以上住院救助和门诊救助的受理审批工作除因病致困家庭重病患者外，其它人群均按月受理审批。因病致困家庭重病患者半年或一年受理审批一次。

 七、救助程序

（一）实行定点管理。推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。在我区基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助即时结算定点医疗机构。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨区域异地医院就诊的医疗救助对象，应按基本医疗保险相关规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象身份，确保困难群众及时入院接受治疗。  

（二）开通即时结算。医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享，相关部门及时准确提供相关数据，实现“一站式”信息交换和即时结算。

低保对象、特困人员凭相关证件和证明材料到开展即时结算的定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，应由医疗救助基金支付的，由定点医疗机构按协议先行垫付，救助对象只需支付自付部分。定点医疗机构垫付部分由医保部门据实结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予支付。

   （三）规范申办程序。低收入医疗救助对象、因病致困家庭重病患者，在申请医疗救助时，须持相关证件和证明材料，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料。乡镇（街道）在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；区医保局按月完成审批，区财政局及时将医疗救助配套资金拨入医疗救助资金专户，区医保局在30个工作日将救助资金打入其指定的金融机构账户实行社会化发放。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

（四）完善管理台账。建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

（五）时间节点要求。各类救助对象当年度医疗救助材料提交时间原则上顺延至次年4月底，超过时间节点原则上将不再受理。

 八、基金管理

（一）基金筹集。医疗救助基金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。市、区级财政要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求，足额安排本级财政医疗救助基金。区财政每年按不少于上年度省级财政补助资金总量的10%安排城乡医疗救助资金，并列入当年财政预算。实施过程中的缺口部分，由同级财政及时予以弥补。

（二）基金使用。应坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。对救助对象参加当地基本医疗保险给予补贴资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，由区医保局拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助基金按规定程序审批、发放。

（三）基金监管。财政部门要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对骗取医疗救助资金的个人，区医保局必须如数追回，并取消其享受医疗救助的资格；对套取医疗救助资金的定点医疗机构，追回所套取的资金，取消其医疗救助定点服务机构的资格。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

九、保障措施

（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行区级以上地方人民政府负责制，由医保部门牵头组织实施，财政、卫健、民政等部门配合，共同抓好落实；民政部门负责低保对象、特困人员、低收入医疗救助对象和因病致困家庭重病患者的认定;财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查；财政、医保、民政部门负责做好医疗救助对象参保补贴工作;卫健、民政部门协助配合医保部门完善“一站式”管理服务。卫健部门还要加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。提倡和鼓励医疗机构对困难群众开展医疗优惠减免活动。

（二）提升服务水平。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。建立健全医疗救助对象信息共享、快速响应及动态认定核查机制，实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（三）严格监督管理。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。

      十、有关要求 

    （一）有关单位、组织和个人要如实提供所需材料，配合医疗救助工作的调查，确保公开、公平、公正。

（二）方案实施过程期间，如遇有关政策调整，按照具体文件规定执行。